あずさ健康保険組合

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被扶養者認定に必要な添付書類一覧

1. 配偶者

①申請書類

申請時に下記書類の提出が必要です。

共 通 事 項 必 要 書 類 (必須) 入手先
共通 (必ず提出ください) 「被扶養者異動届兼調書」 *1

②添付書類(1)

収入確認のため、下記添付書類の提出が必須となります。















該 当 状 況 必 要 書 類(必須) 入手先
最近1年以上、収入がない方 「非課税証明書」 *2
1年以内に離職しており、現在収入がない方
(イ)

退

(a) 失業給付を受給予定 (待期期間、給付制限期間中)の方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写) *3
*4
(b) 失業給付を受給しない方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写)、または 「雇用保険喪失確認通知書」(写) *3
*4
(c) 失業給付を受給終了の方 支給終了印のある「雇用保険受給資格者証」(写) *5
(d) 失業給付を受給期間延長の方 「扶養理由書」と「離職票(1)(2)」(写) 入手次第「受給期間延長通知書」(写) *3
*5
(e) 雇用保険に加入していなかった方 雇用保険未加入である旨記載の「退職証明書」、または直近の「給与明細書」(写)、及び「源泉徴収票(退職日記載)」(写)、公務員は「辞令」(写) *6
(ロ) 自営業を廃業した方 「廃業届」(写) *7
現在、継続して収入がある方
[ 収入の範囲 ]
60歳未満・・・・・・・・・・・・・・・・年収130万円未満  
60歳以上または障害者・・・・・年収180万円未満(年金等を含む)
(イ) 給与収入(パート,アルバイト等) 直近3か月分の「給与明細書」(写)、「雇用契約書」(写) *6
(ロ) 事業収入 「確定申告書控」(写)※受付印のあるもの  
(ハ) 年金受給者 受給する全ての年金の直近の「年金振込通知書」(写) *8

②添付書類(2)

該当事由により、上記(1)に加えて提出が必要です。


該 当





該当状況 必要書類 (該当者のみ) 入手先
結婚 婚姻の確認 (*10) 「戸籍謄(抄)本」(原本)、
または「婚姻届受理証明書」(原本)
*9
*10
外国人 外国人の確認 世帯全員の住民票(原本)(記載事項が省略されているものは不可) *10
婚姻の確認 世帯全員の住民票(原本)(記載事項が省略されているものは不可)と「戸籍謄(抄)本」(原本)、または「婚姻届受理証明書」(原本) *10
その他 別居である場合 配偶者が含まれる世帯全員の「住民票の写」(原本)
仕送証明(写)(単身赴任の場合は不要)
*10
*11
障害者である場合 「障害者手帳」(写)  

その他、当組合で確認が必要と判断した場合、別途添付書類をご提出頂く場合がございますので、ご了承ください。
★住民票などの公的書類については、記載事項を省略しないでください。

2. 子・孫・兄姉弟妹

①申請書類

申請時に下記書類の提出が必要です。

共 通 事 項 必 要 書 類 (必須) 入手先
共通 (必ず提出ください) 「被扶養者異動届兼調書」 *1

②添付書類(1)

収入確認のため、下記添付書類の提出が必須となります。















該 当 状 況 必 要 書 類 (必須) 入手先
最近1年以上、収入がない方 「非課税証明書」 *2
(イ) 学生以外 「非課税証明書」(原本) *2
(ロ) 学生 「学生証」(写)または「在学証明書」(原本) *11
1年以内に離職しており、現在収入がない方
(イ)

退

(a) 失業給付を受給予定(待機期間)の方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写) *3
*4
(b) 失業給付を受給しない方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写)、または 「雇用保険喪失確認通知書」(写) *3
*4
(c) 失業給付を受給終了の方 支給終了印のある「雇用保険受給資格者証」(写) *5
(d) 失業給付を受給期間延長の方 「扶養理由書」と「離職票(1)(2)」(写) 入手次第「受給期間延長通知書」(写) *3
*5
(e) 雇用保険に加入していなかった方 雇用保険未加入である旨記載の「退職証明書」、または直近の「給与明細書」(写)、および「源泉徴収票(退職日記載)」(写)、公務員は「辞令」(写) *6
(ロ) 自営業を廃業した方 「廃業届」(写) *7
現在、継続して収入がある方
[ 収入の範囲 ]
60歳未満・・・・・・・・・・・・・・・・年収130万円未満  
60歳以上または障害者・・・・・年収180万円未満(年金等を含む)
(イ) 給与収入(パート,アルバイト等含む) 直近3か月分の「給与明細書」(写)、「雇用契約書」(写) *6
(ロ) 事業収入 「確定申告書控」(写)※受付印のあるもの
(ハ) 年金受給者 受給する全ての年金の直近の「年金振込通知書」(写) *8

②添付書類(2)

該当事由により、上記(1)に加えて提出が必要です。









該当状況 必要書類 (該当者のみ) 入手先
18




別居の場合 該当の子が含まれる世帯全員の「住民票の写」(原本) 扶養対象者の年収を上回る継続的な送金実績が確認できる銀行、またはその他金融機関の通帳(写)。※受取人が明記されているもの *10
*12





同居の場合 世帯全員の「住民票の写」(原本) *10
別居の場合 該当の孫・兄姉弟妹が含まれる世帯全員の「住民票」(写の原本)扶養対象者の年収を上回る継続的な送金実績が確認できる銀行、またはその他金融機関の通帳 (写)※ただし、受取人が明記されているもの *10
*12
*13
障害者である場合 「障害者手帳」(写)
※18歳未満の学生は調査欄の記入は不要です。

その他、当組合で確認が必要と判断した場合、別途添付書類をご提出頂く場合がございますので、ご了承ください。
★住民票などの公的書類については、記載事項を省略しないでください。

3. 父母・祖父母・曽祖父母(1) : 「同居」
( 同一世帯に住む実父母・養父母・祖父母・曽祖父母・義父母・叔父叔母・伯父伯母 )

①申請書類

申請時に下記書類(2種類)の提出が必要です。

共 通 事 項 必 要 書 類 (必須) 入手先
共通 (必ず提出ください) 「被扶養者異動届兼調書」 *1
該当の扶養対象者が含まれる世帯全員の「住民票の写」(原本) *10

②添付書類(1)

収入確認のため、下記添付書類の提出が必須となります。















該 当 状 況 必 要 書 類(必須) 入手先
最近1年以上、収入がない方 「非課税証明書」(原本) *2
1年以内に離職しており、現在収入がない方
(イ)

退

(a) 失業給付を受給予定(待機期間)の方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写) *3
*4
(b) 失業給付を受給しない方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写)、または 「雇用保険喪失確認通知書」(写) *3
*4
(c) 失業給付を受給終了の方 支給終了印のある「雇用保険受給資格者証」(写) *5
(d) 失業給付を受給期間延長の方 「扶養理由書」と「離職票(1)(2)」(写) 入手次第「受給期間延長通知書」(写) *3
*5
(e) 雇用保険に加入していなかった方 雇用保険未加入である旨記載の「退職証明書」、または直近の「給与明細書」(写)、及び「源泉徴収票(退職日記載)」(写)、公務員は「辞令」(写) *6
(ロ) 自営業を廃業した方 「廃業届」(写) *7
現在、継続して収入がある方
[ 収入の範囲 ]
60歳未満・・・・・・・・・・・・・・・・年収130万円未満  
60歳以上または障害者・・・・・年収180万円未満(年金等を含む)
(イ) 給与収入(パート,アルバイト等含む) 直近3か月分の「給与明細書」(写)、「雇用契約書」(写) *6
(ロ) 事業収入 「確定申告書控」(写)※受付印のあるもの
(ハ) 年金受給者 受給する全ての年金の直近の「年金振込通知書」(写) *8

②添付書類(2)

該当事由により、上記(1)に加えて提出が必要です。

該当事由の確認 該当状況 必要書類 (該当者のみ) 入手先
障害者である場合 「障害者手帳」(写)

その他、当組合で確認が必要と判断した場合、別途添付書類をご提出頂く場合がございますので、ご了承ください。
★住民票などの公的書類については、記載事項を省略しないでください。

3. 父母・祖父母・曽祖父母(2) : 「別居」
( 義父母・叔父叔母・伯父伯母は、認められません。 )

①申請書類

申請時に下記書類(3種類)の提出が必要です。

共 通 事 項 必 要 書 類 (必須) 入手先
共通 (必ず提出ください) 「被扶養者異動届兼調書」 *1
該当の扶養対象者が含まれる世帯全員の「住民票の写」(原本) *10
扶養対象者の年収を上回る継続的な送金実績が確認できる銀行、またはその他金融機関の通帳(写)※ただし、受取人が明記されているもの *13
②添付書類(1)

収入確認のため、下記添付書類の提出が必須となります。















該 当 状 況 必 要 書 類(必須) 入手先
最近1年以上、収入がない方 「非課税証明書」(原本) *2
1年以内に離職しており、現在収入がない方
(イ)

退

(a) 失業給付を受給予定(待機期間)の方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写) *3
*4
(b) 失業給付を受給しない方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写)、または 「雇用保険喪失確認通知書」(写) *3
*4
(c) 失業給付を受給終了の方 支給終了印のある「雇用保険受給資格者証」(写) *5
(d) 失業給付を受給期間延長の方 「扶養理由書」と「離職票(1)(2)」(写) 入手次第「受給期間延長通知書」(写) *3
*5
(e) 雇用保険に加入していなかった方 雇用保険未加入である旨記載の「退職証明書」、または直近の「給与明細書」(写)、及び「源泉徴収票(退職日記載)」(写)、公務員は「辞令」(写) *6
(ロ) 自営業を廃業した方 「廃業届」(写) *7
現在、継続して収入がある方
[ 収入の範囲 ]
60歳未満・・・・・・・・・・・・・・・・年収130万円未満  
60歳以上または障害者・・・・・年収180万円未満(年金等を含む)
(イ) 給与収入(パート,アルバイト等含む) 直近3か月分の「給与明細書」(写)、「雇用契約書」(写) *6
(ロ) 事業収入 「確定申告書控」(写) ※受付印のあるもの
(ハ) 年金受給者 受給する全ての年金の直近の「年金振込通知書」(写) *8

②添付書類(2)

該当事由により、上記(1)に加えて提出が必要です。

該当事由の確認 該当状況 必要書類 (該当者のみ) 入手先
障害者である場合 「障害者手帳」(写)

その他、当組合で確認が必要と判断した場合、別途添付書類をご提出頂く場合がございますので、ご了承ください。
★住民票などの公的書類については、記載事項を省略しないでください。

4.甥姪
( 「同居」が扶養の条件となります。 )

①申請書類

申請時に下記書類(2種類)の提出が必要です。

共 通 事 項 必 要 書 類 (必須) 入手先
共通
(必ず提出ください)
「被扶養者異動届兼調書」 *1
世帯全員の「住民票の写」(原本) *10

②添付書類(1)

収入確認のため、下記添付書類の提出が必須となります。















該 当 状 況 必 要 書 類(必須) 入手先
最近1年以上、収入がない方
(イ) 学生以外 「非課税証明書」(原本) *2
(ロ) 学生 「学生証」(写)または「在学証明書」(原本) *11
1年以内に離職しており、現在収入がない方
(イ)

退

(a) 失業給付を受給予定(待機期間)の方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写) *3
*4
(b) 失業給付を受給しない方 「扶養理由書」 「離職票(1)(2)」(写)、または 「雇用保険喪失確認通知書」(写) *3
*4
(c) 失業給付を受給終了の方 支給終了印のある「雇用保険受給資格者証」(写) *5
(d) 失業給付を受給期間延長の方 「扶養理由書」と「離職票(1)(2)」(写) 入手次第「受給期間延長通知書」(写) *3
*5
(e) 雇用保険に加入していなかった方 雇用保険未加入である旨記載の「退職証明書」、または直近の「給与明細書」(写)、および「源泉徴収票(退職日記載)」(写)、公務員は「辞令」(写) *6
(ロ) 自営業を廃業した方 「廃業届」(写) *7
現在、継続して収入がある方
[ 収入の範囲 ]
60歳未満・・・・・・・・・・・・・・・・年収130万円未満  
60歳以上または障害者・・・・・年収180万円未満(年金等を含む)
(イ) 給与収入(パート,アルバイト等含む) 直近3か月分の「給与明細書」(写)、「雇用契約書」(写) *6
(ロ) 事業収入 「確定申告書控」(写)※受付印のあるもの
(ハ) 年金受給者 受給する全ての年金の直近の「年金振込通知書」(写) *8

②添付書類(2)

該当事由により、上記(1)に加えて提出が必要です。

該当事由の確認 該当状況 必要書類 (該当者のみ) 入手先
障害者である場合 「障害者手帳」(写)

その他、当組合で確認が必要と判断した場合、別途添付書類をご提出頂く場合がございますので、ご了承ください。
★住民票などの公的書類については、記載事項を省略しないでください。