• 保険証・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

保険証・適用に関する書式

手続き事項	提出書類等	Excel	提出 期限等
被扶養者が増えたとき、減ったとき	被扶養者異動届兼調書		5日以内
	扶養理由書		異動届と 同時
	申立書　兼　誓約書		遅滞なく
	同居・別居区分変更申請書		遅滞なく
	送金証明不備による申立書　兼　誓約書		遅滞なく
保険証をなくしたり破損したとき	健康保険 被保険者証 滅失・毀損・再交付申請書		遅滞なく
被保険者（被扶養者）の氏名が変わったとき	被保険者（被扶養者）氏名変更届		遅滞なく
退職後も引き続きあずさ健康保険組合の被保険者になるとき	任意継続被保険者資格取得申請書		資格を失った日から 20日以内
任意継続被保険者（被扶養者）の氏名・住所が変わったとき	任意継続被保険者 氏名・住所変更届		5日以内
任意継続被保険者の資格を失うとき	任意継続資格喪失届		遅滞なく
介護保険の適用除外となるとき	介護保険適用除外等該当・非該当届（正）		遅滞なく
被保険者、被扶養者の住所が変わったとき	健康保険（被保険者 被扶養者）住所変更届 ※直接、健保に提出してください。		遅滞なく
提出先	各法人・会社の人事担当に申請してください。 任意継続被保険者の方は、直接健康保険組合へ手続き書類を提出してください。

給付・請求に関する書式

手続き事項	提出書類等	Excel	提出 期限等
子どもが生まれたとき 子どもを生むために仕事を休んだとき	出産育児一時金（差額）・付加金支給請求書（直接支払制度利用）	提出不要
	出産育児一時金支給請求書（直接支払制度利用なし）		遅滞なく
	出産育児一時金支給請求書（直接支払制度利用なし【海外出産用】）		遅滞なく
	同意書【海外出産用】		遅滞なく
	出産育児一時金支給申請書（受取代理制度利用）		遅滞なく
	出産育児一時金等受取代理申請取下書		遅滞なく
	出産育児一時金等受取代理人変更届		遅滞なく
	出産手当金支給請求書		遅滞なく
病気やけがで会社を休んだとき	傷病手当金支給請求書		遅滞なく、 毎月
死亡したとき	埋葬料支給請求書		遅滞なく
保険証をもたずに急病でやむを得ず医療機関にかかったときや、 保険証手続中で手元に保険証がなく自費でかかったとき、 治療上必要な装具をつくったとき	療養費支給申請書 靴型装具は写真添付が必要です		遅滞なく 靴型装具については写真を添付してください。
海外で病気やけが をしたとき	療養費支給申請書		遅滞なく
	同意書
	診療内容明細書（一般診療用）「様式A」
	診療内容明細書（歯科診療用）「様式B」
	領収明細書（一般診療用）「様式C」
はり・きゅうの施術を 受けたとき	療養費支給申請書（はり・きゅう用）		遅滞なく
入院や通院で移送を 受けたとき	移送費支給申請書	健保へご連絡ください	遅滞なく
交通事故などにあったとき	第三者行為による傷害事故届		警察へ 連絡後、 遅滞なく
	事故発生状況報告書
	念書
	誓約書
	負傷原因届
医療費が 高額になるとき	限度額適用認定証交付申請書		医療費の 精算前
提出先	各法人・会社の人事担当に申請してください。 任意継続被保険者の方は、直接健康保険組合へ手続き書類を提出してください。