他人の行為により病気やけがをしたとき
自動車事故など他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を提出してください。
必ず健康保険組合に届出を
第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は、当組合にご連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。
交通事故にあったときの治療費の負担は？
ＹＥＳ／ＮＯチャートで交通事故にあったときの治療費の負担についてチェックしましょう。
自動車事故にあったら
- STEP1できるだけ冷静に
ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。 - STEP2加害者を確認
ナンバー、運転免許証、車検証などを確認しましょう。 - STEP3警察へ連絡
どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。 - STEP4示談は慎重に
示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害などで後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に健康保険組合にご相談ください。
第三者行為となる場合
第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。
- 学校やスーパーなどの設備の欠陥でけがをしたとき
- 他人の飼い犬やペットなどにより、けがをしたとき
- 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
- 飲食店などで食中毒にあったとき
業務上の事故が原因のときは
業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。
- ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。
健保組合からのお願い
健康保険組合では、被保険者の皆様からお預かりしている大切な保険料を、公平かつ適切に運用し、医療費の適正化を図る一環として、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）の点検を行っておりますが、外傷性疾患（ケガ）の原因が、交通事故等の第三者の行為による外傷ではないか、労働災害や通勤災害に該当していないか等の確認のために照会文書を送付しております。
このたび、さらなる医療費適正化対策として、点検の一部である外傷性疾患（ケガ）の負傷原因照会を外部専門業者と提携することになりました。
つきましては、提携業者（株式会社大正オーディット）より皆さまのもとへ書面で外傷性疾患（ケガ）の状況確認について照会させていただく場合がございますので、恐れ入りますが照会があった場合は、速やかにご協力賜りますようお願いいたします。
なお、照会の結果、第三者の行為による外傷と判明した場合は、外部専門業者よりご連絡をさせて頂きますが、この照会によって皆さまへ医療費等の請求をすることは一切ございません。照会時期は、レセプトの流れの関係で、医療機関での受診後２～３ヵ月後になります。
自動車事故に合われたときは健康保険組合へ連絡しましょう
自動車事故など第三者の行為が原因でケガをしたときの医療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。しかし、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができます。この場合、健康保険が一旦立て替えて支払し、後日、加害者（または加害者が加入する保険会社）に対して請求することになります。
その際は、「第三者の行為による届出」の書類をご提出いただく必要がございますので、ご協力賜りますようお願い申し上げます。